BLSとは|BLSについての要点を整理①|BLS総論

除細動までの時間と救命率、その2(質の高いCPRが行われた場合)
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Ⅰ、BLS総論

1、BLS(basic life support)

BLSbasic life support)とは、心肺停止または呼吸停止に対する1次救命処置のことである。ここで出てきたBLSを定義する重要な概念である「心肺停止」「呼吸停止」「1次救命処置」については後述する。ちなみに、2次救命処置のことをACLS(advanced cardiovascular life supportというが、ACLSについても後述する。

1次救命処置であっても2次救命処置であっても、心肺停止に対する救命処置を心肺蘇生(CPRcardio-pulmonary resuscitationといい、呼吸停止に対する救命処置は人工呼吸(補助呼吸)となる。上記のまとめは表1のとおりである。以後、これらの概念について説明を行う。

ところで、BLSコースとは、BLSの習得を目的とした教育プログラムを実践するトレーニングコースである。よって、BLSコースの内容はAEDまで含めた心肺蘇生法と呼吸停止の原因として最も多い窒息への対応ということになる。このコースをたくさんの人が受講することで、その地域の救命率が上がるというエビデンスがある。

【表1】BLSとACLSの比較

救命処置 心肺停止 呼吸停止
BLS 1次救命処置 心肺蘇生(CPR) 人工呼吸(補助呼吸)
ACLS 2次救命処置 心肺蘇生(CPR) 人工呼吸(補助呼吸)

2、心肺停止(CPA:cardio-pulmonary arrest)

心肺停止(CPAcardio-pulmonary arrest)とは「意識なし、呼吸なし、循環なし」の状態をいう。臨床現場で最も重篤且つ緊急度の高い病態である。ここで出てきた心肺停止の病態を定義する重要な概念である「意識なし」、「呼吸なし」、「循環なし」については後述する。ちなみに、今まで元気でいた人が急に心肺停止になった場合、原因の大部分は急性心筋梗塞である。

意識なしとは、全く反応がない状態で、反応なしともいう。JCS(Japan Coma Scale)では300、GCS(Glasgow Coma Scale)では3点の状態である。

呼吸なしとは、無呼吸または死戦期呼吸(あえぎ呼吸)の状態をいう。無呼吸とは呼吸運動が全くない状態で、胸と口の動きが全くないことで評価できる。死戦期呼吸とは、あえいだ呼吸がみられるためあえぎ呼吸ともいう。

ここで、死戦期呼吸についてもう少し詳しく説明する。そもそも、呼吸ありとは、呼吸運動に連続性または規則性を認めた場合をいう。よって呼吸なしとは、呼吸運動に連続性も規則性も認めないもの、ということになる。つまり、死戦期呼吸は連続性も規則性も認められず、あえいだ呼吸が不規則に認められた状態である。具体的には、無呼吸状態があり、急にあえぎ呼吸がみられ、また無呼吸が続く不規則な呼吸状態のことである。この死戦期呼吸は必ず最終的に無呼吸になるため、呼吸なしと判定する。

循環なしとは、頸動脈(または大腿動脈)が触れない状態をいい、脈なしともいう。この循環確認は通常5秒以上10秒以内で行い、決して10秒を超えてはいけない。もし、10秒しても評価不能な場合は循環なしと判定する。

3、心肺停止の波形

心肺停止には4つの波形がある。心室細動(VFventricular fibrillation無脈性心室頻拍(pulseless VTpulseless ventricular tachycardia無脈性電気活動(PEApulseless electrical activity心静止(asystoleである。これらは除細動の適応があるかないかで2つに分類され、除細動の適応があるものが心室細動と無脈性心室頻拍、除細動の適応がないものが無脈性電気活動と心静止である(表2)。ちなみに、除細動のことを電気ショックともいう。尚、波形診断についてはここでは触れない。詳細はACLSの項を参照されたい。

除細動の適応があるかないかで心肺蘇生の方法(アルゴリズム)が異なってくるため、この診断は必須である。BLSの場合は、モニターがないため波形診断ができないが、AEDautomated external defibrillator:自動体外式除細動器)を使うと、AEDがどちらの波形であるかを自動で診断するため、救助者はAEDの診断を待てばよい。そのため、AEDを用いると医学的知識がなくても診断が可能となる。

また、救命率もこれら2つでは大いに異なる。除細動の適応がある波形(心室細動、無脈性心室頻拍)の場合は、除細動(電気ショック)が速く行われれば行われるほど救命率は高くなるが、除細動の適応がない波形(無脈性電気活動、心静止)では、救命の可能性はほとんどない。

【表2】心肺停止の波形と除細動の適応

除細動の適応 波形
あり 心室細動(VF)、無脈性心室頻拍(pulseless VT)
なし 無脈性電気活動(PEA)、心静止(asystole)

4、呼吸停止(respiratory arrest)

呼吸停止(respiratory arrest)とは「意識なし、呼吸なし、循環あり」の状態をいう。臨床現場で心肺停止の次に重篤且つ緊急度の高い病態である。意識(反応)もなく呼吸もないが、脈が触れる状態である。ちなみに、今まで元気でいた人が急に呼吸停止になる場合、原因の大部分は窒息(誤嚥)である。心肺停止と呼吸停止の診断・急変原因の比較は表3のとおりである。

【表3】心肺停止と呼吸停止の比較

意識(反応) 呼吸 循環(脈拍) 急変原因の大部分
心肺停止 なし なし なし 急性心筋梗塞
呼吸停止 なし なし あり 窒息(誤嚥)

5、1次救命処置

1次救命処置とは、AEDautomated external defibrillator:自動体外式除細動器)以外の特別な器具(モニター、点滴セット、薬剤、挿管セットなど)を使わないで行う救命処置のことである。そのため、一般的には院外で行われる救命処置ということになる。院外ではAEDは誰かが持ってきてくれるが特別な器具はない。厳密に言うとポケットマスクは医療従事者であれば所持しているという前提で救命処置を行うことになる。また、院内でも2次救命処置ができるまでは、1次救命処置を行うことになる。

ちなみに、2次救命処置とは、特別な器具(モニター、除細動器、点滴セット、薬剤、挿管セットなど)を使って行う救命処置のことである。当然院内で行われる救命処置となる。1次救命処置と2次救命処置の比較まとめは表4のとおりである。

【表4】BLS(1次救命処置)とACLS(2次救命処置)の比較

1次救命処置(BLS:basic life support)
AED以外の特別な器具(モニター、点滴セット、薬剤、挿管セットなど)を使わないで行う救命処置のことで、一般的には、院外で行うCPRになることがほとんどである。しかし、院内でもACLSに必要な器具が届くまでに行うCPRの場合はBLSである。急変した傷病者に対して「直ぐに行う対処法」と理解するとわかりやすい。
2次救命処置(ACLS:advanced cardiovascular life support)
特別な器具(モニター、除細動器、点滴セット、薬剤、挿管セットなど)を使って行なう救命処置のことで、1次救命処置に続いて行う対処法である。具体的には院内でACLSに必要な器具がある場合に行う救命処置である。

6、心肺蘇生(CPR:cardio-pulmonary resuscitation)

心肺蘇生には広義の意味として使われる場合と狭義の意味として使われる場合の2通りがある。広義の心肺蘇生とは、心肺停止に対する救命処置のことで前述したとおりである。具体的には心拍・自発呼吸の再開を行い、脳の蘇生を行うことをいう。1次救命処置(BLS)と2次救命処置(ACLS)に分けられ、1次救命処置(BLS)と2次救命処置(ACLS)についても前述したとおりである(表4)。

また、狭義の心肺蘇生とは、胸骨圧迫と人工呼吸から成り立つ一連の流れをさす。BLSまたはACLSの中で使われている心肺蘇生(CPR)という言葉は、一般的には狭義の心肺蘇生の意味で使われることがほとんどである。胸骨圧迫人工呼吸の詳細については後述する。

ところで、心肺蘇生の結果、心拍が戻った場合、つまり心拍再開(ROSC:return of spontaneous circulation)した場合を蘇生されたといい、社会復帰まで果たした場合は救命されたという。蘇生率とは心拍再開率のことであり、救命率とは脳まで蘇生された社会復帰率のことである。

7、質の高いCPR

心肺停止及び呼吸停止患者の救命率(社会復帰率)はBLSの質に依存しており、BLSの実行なくして心肺停止及び呼吸停止患者の救命率を上げることはできない。

心肺停止に対するBLSの実践で最も重要なことは、質の高いCPRと迅速な除細動(AEDを行うことである。質の高いCPRの目的は、心肺停止に陥った重要臓器(主に心臓と脳)に最低限の血流を維持するために必要な圧を確保することである。質の高いCPRの具体的な方法は表5のとおりである。胸骨圧迫は適切な速さと深さで行い圧迫は100%元に戻し胸骨圧迫の中断は最小限(10秒以内)にし過換気を避けることである。

【表5】質の高いCPR

1、胸骨圧迫を100回~120回/分の速さ、以下の深さで行う。

1)成人:5cm以上6cm以下
2)小児・乳児:胸郭の厚さの1/3以上
(具体的には小児が5cm以上、乳児が4cm以上)

2、圧迫した胸骨を毎回100%戻し、戻したことを確認する。
そのためには、圧迫と圧迫の間に胸壁にもたれかからないことが重要である。
3、胸骨圧迫の中断は10秒以内とする。
4、過換気を避ける。

人工呼吸の要点は表6のとおりである。人工呼吸はどのような場合でも1回1秒で行い、その確認は胸郭の挙上があるかどうかで判定する。そして、過換気を避けなければならない。過換気を行うと、胃膨満による嘔吐の誘発や胸腔内圧上昇による冠灌流圧低下の恐れがあるためだ。

人工呼吸を行う場合の器具(デバイス)は、基本的にはポケットマスク(CPR1人法)、またはバッグマスク(CPR2人法)である。ただし、近親者(親子、兄弟など)の場合は口対口人工呼吸(成人、小児の場合)、または口対口鼻人工呼吸(乳児の場合)が許容されている。これは、多くの心肺停止が自宅で起こっているためである。

【表6】人工呼吸の要点

1、人工呼吸はどのような場合でも全て1回1秒である。
どのような年代でも(成人、小児、乳児の別に関わらず)、どのような方法でも(ポケットマスク、バッグマスク、高度な気道確保の別に関わらず)、酸素供給の有無に関わらず(救助者の呼気による17%酸素からリザーバー付きマスクによる100%酸素の別に関わらず)、人工呼吸は全て1回1秒である。
2、人工呼吸の確認は胸郭の挙上があるかどうかで判定する。
3、過換気を避けなければならない。
過換気を行うと、胃膨満や胸腔内圧の上昇を招く。
胃膨満は、嘔吐及びそれに伴う誤嚥性肺炎の原因となる。
胸腔内圧の上昇は静脈還流を悪くし、冠灌流圧を下げる。

8、迅速な除細動

心肺停止の中でも、除細動の適応がある心室細動(VF)と無脈性心室頻拍(pulseless VT)

では迅速な除細動が必要となる。これらの波形の場合は救命の可能性が残されているため迅速な除細動が非常に重要となる。心肺停止後に何もしていない場合(CPRをしていない場合)は、除細動までの時間と救命率の関係は、除細動が1分遅れる毎に救命率は7~10%ずつ低下する(図1)。しかし、質の高いCPRが行われると、3~4%の低下にとどまる(図2)。そして、質の高いCPRが行われた場合の救命率は、何もしていない場合に比べて、2~3倍高くなる。

【図1】除細動までの時間と救命率、その1

除細動までの時間と救命率

【図2】除細動までの時間と救命率、その2(質の高いCPRが行われた場合)除細動までの時間と救命率、その2(質の高いCPRが行われた場合)

 

9、BLSアルゴリズム

BLSアルゴリズム(手順)は1)意識がない患者(反応がない患者)2)急変または急変を疑った患者に対して行うアルゴリズムである。意識がない患者(反応がない患者)や急変または急変を疑った患者に遭遇すると救助者は冷静さを失うことが多い。このような場合でも、このBLSアルゴリズムに従い対応することで良い結果を出すことができる。BLSアルゴリズムの全体像は図3のとおりである。

このBLSアルゴリズムは大きく分けて2つのステップから成り立っている。ステップ1が、意識・呼吸・循環の確認による診断アルゴリズムステップ2が、心肺停止や呼吸停止の治療アルゴリズムである。ステップ1では、意識・呼吸・循環の確認を行うことにより、心肺停止(意識なし、呼吸なし、循環なし)呼吸停止(意識なし、呼吸なし、循環あり)それ以外のどれであるかを診断する。この診断により各々の方針が即座に決定される。ステップ2では、心肺停止の場合は質の高いCPR迅速な除細動(AED)、呼吸停止の場合は人工呼吸(補助呼吸)、それ以外の場合は原因診断・治療を行う。そのアルゴリズムは表7のとおりである。

【図3】BLSアルゴリズム

BLSアルゴリズム
 

【表7】BLSアルゴリズム

ステップ1:診断(意識・呼吸・循環の確認)
1、意識の確認(反応がないことを確認)
意識がないとは反応がないこと
2、意識がなければ救急対応システムへの通報
院外:「119番通報とAEDをお願いします。」
院内:「ハリーコールと救急カート・AED(または除細動器)をお願いします。」
3、呼吸・循環の確認
呼吸の確認(呼吸がないことを確認、その時、気道確保の必要はなし、
呼吸がないとは、無呼吸または死戦期呼吸であることをいう
循環の確認(成人・小児は頸動脈、乳児は上腕動脈が触れるか触れないかの確認)
循環がないとは、頸動脈が5秒以上10秒以内で触知できないこと
疑わしい場合は循環なしと判断して、この確認に10秒を超えてはいけない
呼吸と循環の確認は、熟練された救助者の場合は同時に行うことを推奨
ステップ2:治療
評価 診断 対応
意識なし、呼吸なし、循環なし 心肺停止 質の高いCPRと迅速な除細動
意識なし、呼吸なし、循環あり 呼吸停止 人工呼吸(補助呼吸)
それ以外 原因診断 原因治療

10、心肺蘇生(広義)における年齢分類

心肺蘇生(広義:BLS・ACLS)における傷病者の年齢分類は成人、小児、乳児の3つに分けられ表8のとおりである。成人とは思春期以降をさし、思春期とは、男性は胸や腋窩の発毛、女性は乳房の発達が始まった時期をさす。また、小児は1歳以上思春期まで乳児は1歳未満をさす。思春期が年齢分類の指標として使われる理由は、形態的な変化で年齢分類を行うことがCPRを行う上で現実的な指標となるからである。

【表8】心肺蘇生における患者(傷病者)の年齢分類

分類 判定基準
成人 思春期以降
(思春期:男性は胸や腋窩の発毛、女性は乳房の発達が始まった時点)
小児 1歳以上思春期まで
乳児 1歳未満

11、救命の連鎖総論

心肺停止患者の救命率を上げるために救命の連鎖という概念が提唱されている。救命の連鎖には、1)成人の救命の連鎖図4)、2)小児・乳児の救命の連鎖図5)、の2つがあり、成人の救命の連鎖は更に院内心肺停止時の救命の連鎖(IHCA院外心肺停止時の救命の連鎖(OHCAの2つに分かれる。

成人の心肺停止は、大部分が心停止先行型心肺停止である。つまり、心筋梗塞などが原因でまず心停止が起こり(心停止が先行し)、その直後に呼吸停止も合併して心肺停止となる。そのため、成人の救命の連鎖は心停止先行型心肺停止に対するアプローチとなる。

それに対して、小児・乳児の心肺停止は大部分が呼吸停止先行型心肺停止である。窒息などが原因でまず呼吸停止が起こり(呼吸停止が先行し)、その後に低酸素から徐脈となり最終的に心肺停止となる。そのため、小児・乳児の救命の連鎖は呼吸停止先行型心肺停止に対するアプローチとなる。

【図4】成人の救命の連鎖(心停止先行型心肺停止)

成人の救命の連鎖
「ガイドラインアップデート2015ハイライト、P4・図4」より引用

12、成人の救命の連鎖

成人の救命の連鎖は、前述したとおり院内心肺停止時の救命の連鎖(IHCA院外心肺停止時の救命の連鎖(OHCAに分かれるが、基本的な流れは同じである。院外心肺停止時の救命の連鎖では、まず心肺停止の認識と迅速な通報(人を呼び、AEDを持ってきてもらう)で、除細動が必要である可能性があるため最初に通報が絶対条件となる。その後、CPR除細動2次救命処置心拍再開後の集中治療となる。また、院内心肺停止時の救命の連鎖の場合は第一に「監視・予防」を行い、その後の流れは院外心肺停止時の救命の連鎖と同じである。なお、小児・乳児の急変でも心停止先行型心肺停止と考えられた場合はこのアプローチを行わなければならない。

ちなみに、ガイドライン2010(G-2010から成人の救命の連鎖に5番目の心拍再開後の集中治療が追加された。また、ガイドライン2015(G-2015から成人の救命の連鎖が院内急変時と院外急変時に分けられた。

13、小児・乳児の救命の連鎖

小児・乳児の救命の連鎖は、呼吸停止の原因が大部分は予防可能であるため、まずは原因に対する予防を行う。しかし、不幸にも心肺停止になれば、CPRを行い、そのあとで通報して、2次救命処置心拍再開後の集中治療となる。なお、成人の急変でも、原因が窒息・溺水などで呼吸停止先行型心肺停止と考えられる場合はこのアプローチを行わなければならない。ちなみに、G-2010から小児・乳児の救命の連鎖に5番目の心拍再開後の集中治療が追加された。

【図5】小児・乳児の救命の連鎖(呼吸停止先行型心肺停止)

  1. 予防
  2. 迅速なCPR(BLS)
  3. 救急対応システムへの迅速な通報
  4. 効果的な2次救命処置(PALS)
  5. 心拍再開後の集中治療

図5

14、成人、小児、乳児の異なる指標による分類

成人、小児、乳児を異なる指標により分類すると理解が容易になる。一つは成人と小児・乳児に分類する方法である。この分類は、前述したとおり、心肺停止時の病態生理の違いによって分けられた分類である(図6)。つまり、成人はほとんどが心停止先行型心肺停止であり、小児・乳児はほとんどが呼吸停止先行型心肺停止であり、この機序の違いによる分類となる。

もう一つは、成人・小児と乳児で分類する方法がある。これはCPRや窒息解除時の手技の違いによる分類である(図6)。CPRや窒息解除時の手技は成人と小児ではほとんど同じであるが、乳児は全く違ってくる。この2つの分類の意味を理解するといろいろなことがわかりやすくなる。

【図6】成人、小児、乳児の異なる指標による分類

成人、小児、乳児の異なる指標による分類

BLSとは|BLSについての要点を整理②|成人のBLS

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BLSとは|BLSについての要点を整理③|小児・乳児のBLS

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