BLSとは｜BLSについての要点を整理①｜BLS総論

BLS（basic life support）

BLS（basic life support）とは、心肺停止または呼吸停止に対する１次救命処置のことである。BLS（一次救命処置）に関するおおまかな流れは別の記事で解説する。

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ここで出てきたBLSを定義する重要な概念である「心肺停止」、「呼吸停止」、「１次救命処置」については後述する。ちなみに、２次救命処置のことをACLS（advanced cardiovascular life support）というが、ACLSについても後述する。

１次救命処置であっても２次救命処置であっても、心肺停止に対する救命処置を心肺蘇生（CPR：cardio-pulmonary resuscitation）といい、呼吸停止に対する救命処置は人工呼吸（補助呼吸）となる。上記のまとめは表１のとおりである。以後、これらの概念について説明を行う。

ところで、BLSコースとは、BLSの習得を目的とした教育プログラムを実践するトレーニングコースである。よって、BLSコースの内容はAEDまで含めた心肺蘇生法と呼吸停止の原因として最も多い窒息への対応ということになる。このコースをたくさんの人が受講することで、その地域の救命率が上がるというエビデンスがある。

【表１】BLSとACLSの比較

心肺停止（心停止：cardiac arrest）

心肺停止とは「意識なし、呼吸なし、循環なし」の状態をいう。臨床現場で最も重篤且つ緊急度の高い病態である。ここで出てきた心肺停止の病態を定義する重要な概念である「意識なし」、「呼吸なし」、「循環なし」については後述する。ちなみに、今まで元気でいた人が急に心肺停止になった場合、原因の大部分は急性冠症候群（急性心筋梗塞）である。

ここで、心肺停止と心停止について簡単に触れておく。結論からいうと、心肺停止と心停止は同義語である。「意識なし、呼吸なし、循環なし」の状態を日本語では「心肺停止」といい、英語では「cardiac arrest」という。このcardiac arrestの直訳が心停止である。つまり、cardiac arrestの直訳が心停止で、意訳が心肺停止ということになる。尚、「CPA：cardio-pulmonary arrest」という英語は存在しないため、和製英語と思われる。「CPR：cardio-pulmonary resuscitation」という英語は存在するため、「CPA：cardio-pulmonary arrest」は、「CPR：cardio-pulmonary resuscitation」から生まれた和製英語と推測される。

意識なしとは、全く反応がない状態で、反応なしともいう。JCS（Japan Coma Scale）では300、GCS（Glasgow Coma Scale）では３点の状態である。

呼吸なしとは、無呼吸または死戦期呼吸（あえぎ呼吸）の状態をいう。無呼吸とは呼吸運動が全くない状態で、胸と口の動きが全くないことで評価できる。死戦期呼吸とは、あえいだ呼吸がみられるためあえぎ呼吸ともいう。

ここで、死戦期呼吸についてもう少し詳しく説明する。そもそも、呼吸ありとは、呼吸運動に連続性または規則性を認めた場合をいう。よって呼吸なしとは、呼吸運動に連続性も規則性も認めないもの、ということになる。つまり、死戦期呼吸は連続性も規則性も認められず、あえいだ呼吸が不規則に認められた状態である。具体的には、無呼吸状態があり、急にあえぎ呼吸がみられ、また無呼吸が続く不規則な呼吸状態のことである。この死戦期呼吸は必ず最終的に無呼吸になるため、呼吸なしと判定する。

循環なしとは、頸動脈（または大腿動脈）が触れない状態をいい、脈なしともいう。この循環確認は通常５秒以上10秒以内で行い、決して10秒を超えてはいけない。もし、10秒しても評価不能な場合は循環なしと判定する。

心肺停止の波形

心肺停止には４つの波形がある。心室細動（VF：ventricular fibrillation）、無脈性心室頻拍（pulseless VT：pulseless ventricular tachycardia）、無脈性電気活動（PEA：pulseless electrical activity）、心静止（asystole）である。これらは除細動の適応があるかないかで２つに分類され、除細動の適応があるものが心室細動と無脈性心室頻拍、除細動の適応がないものが無脈性電気活動と心静止である（表２）。ちなみに、除細動のことを電気ショックともいう。尚、波形診断についてはここでは触れない。詳細はACLSの項を参照されたい。

除細動の適応があるかないかで心肺蘇生の方法（アルゴリズム）が異なってくるため、この診断は必須である。BLSの場合は、モニターがないため波形診断ができないが、AED（automated external defibrillator：自動体外式除細動器）を使うと、AEDがどちらの波形であるかを自動で診断するため、救助者はAEDの診断を待てばよい。そのため、AEDを用いると医学的知識がなくても診断が可能となる。

また、救命率もこれら２つでは大いに異なる。除細動の適応がある波形（心室細動、無脈性心室頻拍）の場合は、除細動（電気ショック）が速く行われれば行われるほど救命率は高くなるが、除細動の適応がない波形（無脈性電気活動、心静止）では、救命の可能性はほとんどない。

【表２】心肺停止の波形と除細動の適応

呼吸停止（respiratory arrest）

呼吸停止（respiratory arrest）とは「意識なし、呼吸なし、循環あり」の状態をいう。臨床現場で心肺停止の次に重篤且つ緊急度の高い病態である。意識（反応）もなく呼吸もないが、脈が触れる状態である。ちなみに、今まで元気でいた人が急に呼吸停止になる場合、原因の大部分は窒息（誤嚥）である。心肺停止と呼吸停止の診断・急変原因の比較は表３のとおりである。

【表３】心肺停止と呼吸停止の比較

１次救命処置

１次救命処置とは、AED（automated external defibrillator：自動体外式除細動器）以外の特別な器具（モニター、点滴セット、薬剤、挿管セットなど）を使わないで行う救命処置のことである。そのため、一般的には院外で行われる救命処置ということになる。院外ではAEDは誰かが持ってきてくれるが特別な器具はない。厳密に言うとポケットマスクは医療従事者であれば所持しているという前提で救命処置を行うことになる。また、院内でも２次救命処置ができるまでは、１次救命処置を行うことになる。

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ちなみに、２次救命処置とは、特別な器具（モニター、除細動器、点滴セット、薬剤、挿管セットなど）を使って行う救命処置のことである。当然院内で行われる救命処置となる。１次救命処置と２次救命処置の比較まとめは表４のとおりである。

【表４】BLS（１次救命処置）とACLS（２次救命処置）の比較

心肺蘇生（CPR：cardio-pulmonary resuscitation）

心肺蘇生には広義の意味として使われる場合と狭義の意味として使われる場合の２通りがある。広義の心肺蘇生とは、心肺停止に対する救命処置のことで前述したとおりである。具体的には心拍・自発呼吸の再開を行い、脳の蘇生を行うことをいう。１次救命処置（BLS）と２次救命処置（ACLS）に分けられ、１次救命処置（BLS）と２次救命処置（ACLS）についても前述したとおりである（表４）。

また、狭義の心肺蘇生とは、胸骨圧迫と人工呼吸から成り立つ一連の流れをさす。BLSまたはACLSの中で使われている心肺蘇生（CPR）という言葉は、一般的には狭義の心肺蘇生の意味で使われることがほとんどである。胸骨圧迫、人工呼吸の詳細については後述する。

ところで、心肺蘇生の結果、心拍が戻った場合、つまり心拍再開（ROSC：return of spontaneous circulation）した場合を蘇生されたといい、社会復帰まで果たした場合は救命されたという。蘇生率とは心拍再開率のことであり、救命率とは脳まで蘇生された社会復帰率のことである。

質の高いCPR

心肺停止及び呼吸停止患者の救命率（社会復帰率）はBLSの質に依存しており、BLSの実行なくして心肺停止及び呼吸停止患者の救命率を上げることはできない。

心肺停止に対するBLSの実践で最も重要なことは、質の高いCPRと迅速な除細動（AED）を行うことである。質の高いCPRの目的は、心肺停止に陥った重要臓器（主に心臓と脳）に最低限の血流を維持するために必要な圧を確保することである。質の高いCPRの具体的な方法は表５のとおりである。胸骨圧迫は適切な速さと深さで行い、圧迫は100％元に戻し、胸骨圧迫の中断は最小限（10秒以内）にし、過換気を避けることである。

【関連記事】胸骨圧迫の方法 | 胸骨圧迫の際の手の位置・深さ・速さ（リズム）などポイントを解説

【表５】質の高いCPR

人工呼吸の要点は表６のとおりである。人工呼吸はどのような場合でも１回１秒で行い、その確認は胸郭の挙上があるかどうかで判定する。そして、過換気を避けなければならない。過換気を行うと、胃膨満による嘔吐の誘発や胸腔内圧上昇による冠灌流圧低下の恐れがあるためだ。

人工呼吸を行う場合の器具（デバイス）は、基本的にはポケットマスク（CPR１人法）、またはバッグマスク（CPR２人法）である。ただし、近親者（親子、兄弟など）の場合は口対口人工呼吸（成人、小児の場合）、または口対口鼻人工呼吸（乳児の場合）が許容されている。これは、多くの心肺停止が自宅で起こっているためである。

【関連記事】人工呼吸用ポケットマスクの使い方

【表６】人工呼吸の要点

迅速な除細動

心肺停止の中でも、除細動の適応がある心室細動（VF）と無脈性心室頻拍（pulseless VT）

では迅速な除細動が必要となる。これらの波形の場合は救命の可能性が残されているため迅速な除細動が非常に重要となる。心肺停止後に何もしていない場合（CPRをしていない場合）は、除細動までの時間と救命率の関係は、除細動が１分遅れる毎に救命率は７～10％ずつ低下する（図１）。しかし、質の高いCPRが行われると、３～４％の低下にとどまる（図２）。そして、質の高いCPRが行われた場合の救命率は、何もしていない場合に比べて、２～３倍高くなる。

心肺停止と救命率の関係については下記のページに詳しくまとめてある。

【参考】心肺蘇生・AED（１）：心肺停止と救命率

【図１】除細動までの時間と救命率、その１

【図２】除細動までの時間と救命率、その２（質の高いCPRが行われた場合）

BLSアルゴリズム

BLSアルゴリズム（手順）は、１）意識がない患者（反応がない患者）、２）急変または急変を疑った患者に対して行うアルゴリズムである。意識がない患者（反応がない患者）や急変または急変を疑った患者に遭遇すると救助者は冷静さを失うことが多い。このような場合でも、このBLSアルゴリズムに従い対応することで良い結果を出すことができる。BLSアルゴリズムの全体像は図３のとおりである。

このBLSアルゴリズムは大きく分けて２つのステップから成り立っている。ステップ１が、意識・呼吸・循環の確認による診断アルゴリズム、ステップ２が、心肺停止や呼吸停止の治療アルゴリズムである。ステップ１では、意識・呼吸・循環の確認を行うことにより、心肺停止（意識なし、呼吸なし、循環なし）、呼吸停止（意識なし、呼吸なし、循環あり）、それ以外のどれであるかを診断する。この診断により各々の方針が即座に決定される。ステップ２では、心肺停止の場合は質の高いCPRと迅速な除細動（AED）、呼吸停止の場合は人工呼吸（補助呼吸）、それ以外の場合は原因診断・治療を行う。そのアルゴリズムは表７のとおりである。

【図３】BLSアルゴリズム

【表７】BLSアルゴリズム

心肺蘇生（広義）における年齢分類

心肺蘇生（広義：BLS・ACLS）における傷病者の年齢分類は成人、小児、乳児の３つに分けられ表８のとおりである。成人とは思春期以降をさし、思春期とは、男性は胸や腋窩の発毛、女性は乳房の発達が始まった時期をさす。また、小児は１歳以上思春期まで、乳児は１歳未満をさす。思春期が年齢分類の指標として使われる理由は、形態的な変化で年齢分類を行うことがCPRを行う上で現実的な指標となるからである。

【表８】心肺蘇生における患者（傷病者）の年齢分類

成人、小児、乳児の異なる指標による分類

成人、小児、乳児を異なる指標により分類すると理解が容易になる。一つは成人と小児・乳児に分類する方法である。この分類は、前述したとおり、心肺停止時の病態生理の違いによって分けられた分類である（図６）。つまり、成人はほとんどが心停止先行型心肺停止であり、小児・乳児はほとんどが呼吸停止先行型心肺停止であり、この機序の違いによる分類となる。

もう一つは、成人・小児と乳児で分類する方法がある。これはCPRや窒息解除時の手技の違いによる分類である（図６）。CPRや窒息解除時の手技は成人と小児ではほとんど同じであるが、乳児は全く違ってくる。この２つの分類の意味を理解するといろいろなことがわかりやすくなる。

【図６】成人、小児、乳児の異なる指標による分類

救命の連鎖

心肺停止患者の救命率を上げるために救命の連鎖という概念が提唱されている。救命の連鎖には、１）成人の救命の連鎖（図４）、２）小児・乳児の救命の連鎖（図５）、の２つがあり、それぞれは更に院内心肺停止時の救命の連鎖（IHCA）と院外心肺停止時の救命の連鎖（OHCA）の２つに分かれる。

成人の心肺停止は、大部分が心停止先行型心肺停止である。つまり、心筋梗塞などが原因でまず心停止が起こり（心停止が先行し）、その直後に呼吸停止も合併して心肺停止となる。そのため、成人の救命の連鎖は心停止先行型心肺停止に対するアプローチとなる。

それに対して、小児・乳児の心肺停止は大部分が呼吸停止先行型心肺停止である。窒息などが原因でまず呼吸停止が起こり（呼吸停止が先行し）、その後に低酸素から徐脈となり最終的に心肺停止となる。そのため、小児・乳児の救命の連鎖は呼吸停止先行型心肺停止に対するアプローチとなる。

【図４】成人の救命の連鎖（心停止先行型心肺停止）

【図５】小児・乳児の救命の連鎖（呼吸停止先行型心肺停止）